Cannabis började sitt intåg i västerländsk medicin redan 1830talet (!) då dess goda effekter på epilepsi och reumatisk smärta noterades. Cannabis eller ‘‘Indian hemp”, togs snabbt in till den befintliga medicinska arsenalen hos de europeiska läkarna som skyndsamt lade till migrän och neuropatisk smärta till indikationerna. Efter en relativ lång period i dvala har medicinsk cannabis fått en renässans och användandet har ökat dramatiskt de senaste åren. Behandling med cannabis (både som cigaretter, plantextrakt och syntetiskt framställt) är numera lagligt i ett flertal länder exempelvis, ett flertal stater i USA, Canada, Tyskland med flera. Indikation är främst MS spasticitet, smärta av olika orsaker, illamående i samband cytostatikabehandling, anorexi samt sömnproblem. För Parkinson finns ingen indikation ännu och data är mycket heterogena. Innan vi tittar närmare på cannabis användning inom Parkinson så kan det vara bra att förstå lite mer om vad cannabis är och hur det verkar.
THC och CBD
Naturligt cannabis från cannabis plantan (Cannabis sativa), innehåller närmare ett 100 tal kemiska komponenter, sk fytocannabinoider. Cannabis används vanligtvis i form av marijuana (gjord av torkade löv och blommor av Cannabis sativa och hash, gjord av resin glands av marijuana. Det är framförallt två av alla kemiska komponenter som är de aktiva, tetrahydrocannabiol (THC) och cannabidiol (CBD). THC (eller marijuana) är den psykogent aktivt substansen som har varit den huvudsakliga orsaken till dess användning medan CBD inte anses ha några psykotropa effekter. Bägge får sin effekt via två receptorer hos människan, CB-1R och CB-2R. Det är framförallt CB-1R som sitter i hjärnan och även finns i basala ganglierna som är ett viktigt område för Parkinsons sjukdom. Det finns därför en vetenskaplig förhoppning om att man kan förvänta sig positiva effekter (eftersom receptorerna sitter på ”rätt ställe”).
Nyhetsbrev: Håll dig uppdaterad om Parkinsons
Styrkan hos cannabisprodukter (uttryckt som THC-innehåll) har stadigt ökat under de senaste fyra decennierna. I konfiskerad marijuana i USA, har den genomsnittliga THC-koncentrationen ökat från 1-2% på 1970-talet till 10-11% 2010. Rapporter från Nederländerna och andra europeiska länder visar att THC-innehållet i cannabis nu kan nå upp till 20%. Det sker således en påtaglig växtförädling som främjar THC innehåll. Forskning bland cannabisanvändare visar att cannabis med högt THC/lågt CBD-innehåll ger kraftigare effekter och högre vilja att ta drogen, vilket potentiellt kan göra låg-CBD cannabis mer beroendeframkallande.
Det är framförallt CBD som är medicinskt intressant och det som gjort CBD intressant är dess ångestdämpande och anti-psykotiska effekt samt att man kunnat göra syntetiska varianter som man kunnat patentera. Dessa effekter är numera väldokumenterade på både försöksdjur och människa. Den har även tillskrivits neuroprotektiva egenskaper vilket bidragit till dess popularitet inom det neurodegenerativa fältet där det saknas mediciner som påverkar sjukdomsförloppet. Denna effekt liksom flera andra är betydligt mer omtvistade. Vad som ytterligare komplicerar området är den mångfald av preparat, blandningar av THC och CBD, och den stora variationen av doser som används, vilket gör fältet svårbedömt.
Blir man beroende?
Det stora spöket i den pågående cannabistsunamin är risken för cannabisberoende. Livstidsrisken för beroende bland alla cannabisanvändare är uppskattad till ca 9% och hela 1 av 6 bland dem som använder cannabis i tonåren blir beroende. Cannabisberoende är ett ökande problem globalt och det finns inga effektiva farmakologiska behandlingar för närvarande – detta är ett stort obehagligt kliniskt problem som är i behov av ny terapi. Det känns inte tillfredställande att sjukvården adderar ett ytterligare problem till en existerande sjukdom.
Studier och effekter
Effekter av cannabisbehandling vid Parkinsons har publicerats i ett fåtal kontrollerade studier och fallbeskrivningar/observationsstudier. I en enkät i Tjeckien svarade 85 av 339 Parkinson patienter att de använde cannabis regelbundet. Av dessa rapporterade 39 (46%) en generell förbättring, 26 (31%) en minskning av vilotremor, 38 (45%) en förbättring av stelhet och 12 (14%) en minskning av överrörlighet. I en studie från Israel på 22 patienter visades en förbättring av rörligheten trettio minuter efter att patienterna rökte cannabis. Därutöver förbättrades sömn och förekomst av smärta minskade efter långtidsterapi. Till skillnad från dessa och liknande fallbeskrivningar är resultaten av kontrollerade studier ganska nedslående. I en randomiserad och blind studie med två olika CBD doser och en placebo kontroll, hittade man inga effekter på rörligheten men utvärdering av livskvalité visade på en förbättring i gruppen som fick den högsta dosen av CBD (300 mg/dag). I en annan studie utvärderas ett extrakt som innehåller 2:1 av THC/CBD på 17 patienter. Vare sig rörlighet, sömn eller livskvalité förbättrades. Tvärtom noterades en trend mot ökad överrörlighet. Andra studier på ett mindre antal patienter har visat samma avsaknad effekt.
Eftersom cannabis har påtagliga psykotropa effekter är det viktigt att titta på biverkningarna speciellt inom Parkinson eftersom många av standardbehandlingarna har biverkningar relaterade till effekter i hjärnan. Vanliga biverkningar i studierna har varit, mild sedering, yrsel, ljudkänslighet, förvirring och hallucinationer. En annan viktig biverkning är lågt blodtryck och blodtrycksfall när man reser sig. Eftersom detta redan är en del av Parkinsons sjukdom kan en förstärkning av detta leda till fall och svimning. Cannabis ger också ett påslag av hjärtaktiviteten. Hos patienter med angina pectoris, (syrebrist i hjärtmuskeln) kan detta leda till försvårade symptom och hjärtinfarkt. Denna risk är inte obetydlig. Cannabis har visat sig öka risken för hjärtinfarkt med upp till nästan 5 ggr hos regelbundna användare. Detta göra att man bör vara extra försiktig med att använda Cannabis i grupper som kan ha en ökad känslighet för hjärtpåverkan, dit gruppen med ffa äldre med Parkinson räknas.
Cannabis försämrar också korttidsminnet, uppmärksamhet, bedömningsförmåga, motorkoordinering, utförande av komplexa mentala uppgifter och reaktionstid, vilket kan begränsa förmågan att köra bil. Exempelvis fördubblar cannabisintag risken för trafikolyckor.
Slutsats
Skall man försöka sammanfatta läget för tillfället så konstateras att det finns motstridiga resultat vad gäller den kliniska nyttan av cannabis vid Parkinsons sjukdom. Okontrollerade fallbeskrivningar har visat delvis goda resultat medan de få kontrollerade studier som gjorts tyder på motsatsen. Om cannabis skall användas bör man göra en noggrann risk-nytta utvärdering för varje individ, speciellt vad gäller hallucinationer och påverkan på blodtryck/hjärta. Man bör också i första hand endast använda det för symtomlindring där man kan förvänta sig en positiv effekt, såsom svårbehandlad smärta och sömnsvårigheter. Det är en stor flora av preparat som finns tillgängliga och risken för tillvänjning, beroende på vad man använder, är hög. Man bör också vara beredd att justera annan behandling. Individualiserad (L-dopa eller annan medicin) behandling är ett viktigt komplement till varje ny behandling som prövas.
Jack Spira har arbetat inom läkemedelsindustrin i över 25 år, i ledande positioner i flera globala och svenska läkemedelsföretag. Dr Spira har även erfarenhet av att arbeta som konsult för många både svenska och internationella nystartade företag. Han är läkare och docent vid Karolinska Institutet i Stockholm.
